3月24日是美国“奥巴马医改”通过的七周年纪念日，特朗普政府原本希望在这一天通过一项新医改法案，将“奥巴马医改”废除，以斩获一个具有纪念意义的大胜利，但这个努力最终失败了。当天，美国共和党国会领导人决定将新医改法案在众议院的投票推迟一天。虽然此前特朗普软硬兼施，试图说服本党议员支持，但最终未能保证众议院足够多的共和党人不反对新法案。

　　为什么会出现这种情况？既然共和党占据了众议院多数，那通过新法案不是顺手拈来吗？其实没有这么简单。共和党目前控制着众议院的237席，通过法案需要一半席位，即216席，但如果有21名以上的共和党人“倒戈”，法案就无法通过。“奥巴马医改”是奥巴马留下的主要政治遗产之一，所以国会的民主党议员当然不会支持废除。特朗普的任务在于，要保证“倒戈”的共和党参议员不多于21人，但他一直无法确保。

　　共和党人的分裂是因为新法案的性质。“奥巴马医保”的核心是实现医保的全民覆盖。新法案其实是折中的，没有完全将其推翻，主要是要求废除一系列因该医改而征收的税收，同时不强制要求每个人都享有医保，并规定各州有更多的自主权来决定本州的医保体制。这种折中性质导致共和党内的“保守派”与“温和派”出现意见分歧。

　　共和党内的极端保守派认为新法案做得不够彻底，仍保留了很多政府对医疗市场的干预，他们主张根除“奥巴马医改”，最大程度地降低保险公司的负担。共和党内的温和派则觉得，法案对“奥巴马医改”改动过多，将使很多人失去医疗保障，而这对于共和党的未来选情恐怕不利。根据国会预算办公室的估计，新法案将导致未来十年里共2400万人失去医保。这两派都可能有人“倒戈”，导致法案通不过。

　　无奈之下，特朗普发出了“最后通牒”，要求共和党议员必须通过法案，否则他就再也不管“奥巴马医改”的事了。特朗普相当于说：“即使你们不满意，但我就是这个方案，你们再要阻挠，你们连方案也看不到了，你们只能忍受‘奥巴马医改’。”这是特朗普惯用的博弈方式，就是把对方逼到没有选择，迫使其就范，但这次能否成功还需观察。如果不成功，不仅共和党人的分裂将被凸显，特朗普的政治威信也将受损。

　　美国医改争执反映了两党不同的经济哲学。特朗普指责“奥巴马医改”损害了美国人的医疗自由选择权，导致医保保费上涨，而民主党人则坚持认为“奥巴马医改”有必要，可以扩大医保覆盖面，帮助那些因各种原因而无法享受保障的人。共和党人偏向“市场原教旨主义”，认为政府主持推动医保等于侵犯企业自主权，属于不当干预。民主党人则觉得美国穷人享受的社会保障不足，跟美国作为一个发达国家的身份不相匹配，毕竟欧洲国家都有非常完善的全民医保，这对于降低美国贫富差距、维护中产阶级社会没有好处。这两种观点到底谁对，只能说见仁见智，而且两派都有经济学家为之背书。

　　这个事情也不仅仅与医改有关。能不能废止“奥巴马医改”，已经成为特朗普执政能力的试金石。新医改法案在国会的扯皮已经影响了股市，因为投资者觉得，如果特朗普连这个竞选承诺都无法履行的话，他在竞选中提出的其他计划，如减税、大搞基础设施建设等，能不能顺利实施，都要大打折扣。这么一来，特朗普胜选带来的股市利好恐怕也难以维系。

　　政治方面而言，特朗普能不能保持共和党内的团结，目前看来是一个大问题。在特朗普竞选期间，因为争议性言论等原因，他就频频遭受共和党内大佬的抵制和斥责，后者一度试图和他划清界限。在特朗普当选后，双方似乎达成和解，暂时放下了争执，但一到具体问题上，原有的矛盾又会显露。特朗普代表的是共和党的“反建制派”，基本盘是中下层白人，他本人也是“政治素人”，所以与“建制派”不可能一下子就融洽共处。有待观察的是，这一矛盾会不会因医改法案政治而扩大。

　　从更大的角度看，特朗普上台后先是推出旅行禁令遭到司法体系抵制，现在试图废止“奥巴马医改”又波折重重，这凸显了他的无奈：挟胜选之威，试图实现翻天覆地的变化，但最终不得不遭受“体制”的阻滞。这预示着特朗普可能将陷入更深的国内政治“拉锯”，并可能限制他在外交阵线上改弦更张的空间。