经过5年时间的试点，北京公立医院将进入全面改革时期。

　　3月22日下午，北京市人民政府新闻办公室联合北京市卫计委、北京市医药分开综合改革工作小组其他成员单位，召开北京市医药分开综合改革新闻发布会，正式发布了《北京市医药分开综合改革实施方案》(下称《方案》)，其核心是全面破除“以药补医”机制，将公立医院由过去主要通过卖药品、用耗材、大检查等渠道获取收益、保障运行，转变为通过提供优质的诊疗服务来维持运转。

　　具体而言，这次改革取消了药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，实施药品阳光采购，降低药品采购价格，调整435个医疗服务项目价格，涉及全市3600多家医疗机构，改革将从4月8日起实施。

　　“从改革的内容上来看，北京无疑想通过此次改革更好地规范医院、医生的行为，提高医疗服务效率，同时，有利于促进患者分流、落实分级诊疗，这种做法对全国其他地区的影响会很大。”3月23日，复旦大学公共卫生学院卫生经济学教研室教授应晓华接受《华夏时报》记者采访时表示，北京的此次改革是卫生、医保、物价等一起发力，这种多部门的协同效应在之前的医改中是很少见的。

　　药品平均降幅20%左右

　　此次公布的《方案》中，最引人注意的就是北京公立医疗机构将取消药品加成(不含中药饮品)和挂号费、诊疗费。

　　就此，北京市卫计委主任方来英表示，以药补医曾是公立医疗机构重要的补偿渠道和收入来源，但其弊端一是刺激医疗机构多用药、用贵药，扭曲医疗服务行为；二是导致医药费用较快上涨，增加医保基金和患者支出负担；三是损害公立医疗机构形象，弱化公益性，加剧逐利性。

　　取消药品加成是指公立医院所有药品不再加价15%销售，实行零差率销售是这次改革的一大核心，已被视作打破以药补医机制的关键，而北京也为此做了5年的准备。

　　“自2012年开始，北京11家医院进行医药分开试点，取消挂号费、诊疗费、药品加成，其中包括5家市属三级医院，以及延庆、密云的6家区属二级医院。”一接近北京市卫计委的人士接受《华夏时报》记者采访时表示，当年试点医院的选择涉及了不同类型、不同定位、不同的服务体系，这样才能更真实、准确、全面地获悉试点效果，更有利于在全市各大医院全面推行。

　　有数据表明，经过5年的试点，北京5家三级医院的药占比从2012年的43%逐年下降至2016年的约为33%，医生用药行为比之前更合理，患者就诊(门诊/住院)药费负担，呈现较明显的环比下降趋势。

　　“药品费用的影响因素包括药品价格和药品选择，在药品费用管理中，既要关注价格，更要关注药品合理使用，如果后者不能改变，任何的药价调整措施，其效果都是有限的。”应晓华表示，北京的此次改革除了取消药品加成外，还配套实施了阳光采购平台，目的是降低医院采购价格，进而降低药品零售价格。

　　作为北京市药品采购的新机制，“阳光采购”是在原药品集中采购工作的基础上，坚持以市为单位的集中采购方向和质量、需求、价格相统一的采购原则，针对市场供应充足的常用药品，动态联动全国省级采购最低价格和全市公立医疗机构采购价格，引导北京同类药品价格始终处于全国较低水平。同时，对于低价短缺药品则不再设置全国最低参考价，通过市场的价格作用保证临床药品供应。

　　有数据表明，通过配套取消药品加成和阳光采购，药品价格平均降幅约在20%左右。

　　着重体现医务人员价值

　　药品价格降了，以药补医的收入来源被切断了，那么，是否会影响医务人员的收入？这部分费用又将由何而来？

　　根据实施方案，参加改革的医疗机构将全部取消药品加成和挂号费、诊疗费，所有药品实行零差率销售，同时，设立医事服务费。其目的是补偿医疗机构部分运行成本，体现的是医务人员的技术劳动价值。以三级医院为例，普通门诊医事服务费50元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家100元，急诊医事服务费70元，住院医事服务费100元/床日。

　　记者注意到，医事服务费除了在同一医院里不同级别医生之间拉开了差距外，同样根据医院的等级分梯次拉开了差距。比如，三级医院、二级医院和一级及以下医院，其普通门诊的医师服务费分别为50元、30元和20元，知名专家号依次为100元、90元和80元。

　　“当前，国内关于破除以药养医的改革，其前提就是尽量不降低医院和医生的收入，比如北京的此次改革，破除以药养医的同时，大幅提升了医务人员的劳务服务价格，所以，医务人员的收入不会受到冲击。”应晓华表示，事实上，根据部分地区实施此类改革的经验来看，医院的净收入大都不降反升。

　　由此看来，医事服务费直接体现了医务人员的劳动价值，从而减少了改革对医务人员的影响，但患者能否承受？

　　“设立医事服务费，最大的承担者是医保基金，个人的自付金额并没有太大差异。”应晓华表示，为了不增加患者的就诊负担，北京已将医事服务费纳入本市城镇职工、城乡居民基本医疗保险、生育保险和工伤保险报销范围内，并调整报销政策。

　　记者同样注意到，相较于三级医疗机构，二级和一级医疗机构的医事服务费报销比例较高，个人支付比例偏低，医事服务费的医保报销政策明显向社区倾斜。以普通门诊号为例，三级医院自付20%，二级医院不到7%，一级医院只需自付5%。

　　换言之，改革实施后，只为开药、调药的患者，如果再到大医院挂专家号，就很不划算了，这样一来，真正的疑难危重症患者挂到专家号的机会就增加了很多。

　　提高基层卫生机构医事服务费报销水平，使患者在基层卫生机构的个人负担明显低于大医院，这样有利于引导患者到基层就医，无形中加速了分级诊疗制度的推进。