特约记者 王自跃 杨冰柯 北京报道

　　“要把医院、医疗体系做好，人事和薪酬制度必不可少。薪酬方面正是医疗改革中的一个很好的抓手。”北京清华长庚医院总执行长助理、《再造医酬》作者杨长青在“医改·医酬”专题研讨会上指出了医酬改革的必要性，“尽管这个抓手在诸多因素的影响下显得并不好做，但最不好做的部分正是最需要付出努力去改变的。”

　　4月19日，“医改·医酬”专题研讨会—暨《再造医酬》出版见面会在清华大学举行。来自政府主管部门、医院管理者、临床专家以及清华大学医院管理研究院的研究生等约160位专业人士，就“医改·医酬”进行了主题研讨，尝试对医改和医酬的关系，医院医师薪酬和绩效制度的进展以及PF医师费制度核心理念、框架和机制等的作用和影响进行深入探讨，为医疗改革新形势下的医院（含公立和非公立）运行突破口找寻一个不同的答案。

　　据北京清华长庚医院科教处处长、《再造医酬》的联合作者王克霞介绍，台湾长庚纪念医院的PF医师费制度，把医生放在了医院的核心位置，充分体现出医生的医疗技术价值，不仅解决了医生的薪酬分配问题，而且杜绝了医院的红包文化，对改善整个台湾的医疗生态环境起到了重要作用。

　　医生“薪”从何来？

　　在多年的医改过程中，价格与人事薪酬制度已经成为其中绕不过去的坎儿，这两大问题的背后牵扯着各方利益的博弈，如何平衡各方利益诉求、建立科学、合理、可持续的发展机制，成为医改中的关键问题。

　　北京市发改委委员、医改办主任韩晓芳在会上表示，目前中国没有形成分级诊疗的有序就医秩序，基层医疗机构中缺乏优秀的医务人员，而这背后涉及到的是人事薪酬制度的问题。所以人事薪酬制度必须改，其核心是解放医务人员，让医务人员的技术劳务价值得到科学合理的体现。

　　医师费制度与解放医务人员、体现医务人员的劳务价值的观念不谋而合。PF医师费制度是通过医生提供了多少服务，获得了多少医疗收入，乘以医师费的比率，从而算出医师费。

　　目前世界上存在两种医疗体系，一个是开放式的医疗体系，一个是封闭式的医疗体系，两种体系中医生的薪酬来源不同。

　　在开放的医疗体系下，由医保机构直接把给病人诊治的费用分成给了医疗机构的费用和给医生本人的医师费，医生和医院之间是一种合伙的关系，医院为医生提供平台。

　　而在封闭的医疗体系下，医保机构把全部的费用直接支付给医院，医院再去根据自己的情况与医生进行分配，在这种情况下，医生和医院之间通常就是一种雇佣的关系。

　　我国采用的是封闭医疗体系。王克霞指出，通过借鉴台湾的医师费制度，解决在封闭的医疗体系下引进开放医疗体系的支付理念的问题。

　　“医师费制度是基于分享的一种理念，医生和医院之间是一种合伙的关系，分享共同的收益，并且共同承担风险。这样的一种理念对于医疗机构和管理人员来讲都是非常必要的。我们如果把我们的员工都看成是与之分享利益，共担风险的团队，我想可能会取得更好的成果。”王克霞称。

　　医师费来源主要包括医生门诊、住院急诊的诊查的费用，手术费用和麻醉医生提供的麻醉费用，以及检验检查费用。不同于以药养医的模式，医生的劳务技术价值在医师费中得到了很好的体现。

　　PF医师费

　　与主治医师负责制

　　台湾长庚纪念医院创办于1976年，当时台湾的医疗情况与大陆目前状况相似，同样存在看病难、看病贵的现象。而台湾长庚模式改变了这一切。

　　当日论坛上，长庚模式专家傅天明指出，台湾长庚医院为了杜绝红包现象，一是把医生的待遇拉到合理点上，根据医生的工作量设计薪资；二是透过采购压价，让厂家没有能力给医生回扣。

　　“长庚医院的医生对每一个患者都很耐心。在我看来，不管是患者疾病的轻与重，大与小长庚的医生都把每一个患者当做一件等待他精雕细琢的艺术品去对待。患者对医生不会有任何不满的情绪。”北京清华长庚医院的普外科医生蔺宏伟称。

　　蔺宏伟是北京清华长庚医院第一批入职的医师之一，入职以后就到厦门长庚医院工作了一年多的时间，对厦门长庚有了比较直观的认识。蔺宏伟表示，在厦门长庚医院接触到了主治医师负责制，并且有了独立手术的机会。

　　台湾主治医师负责制，是指同级别的主治医生没有权利去干涉其他医生的临床治疗过程，这样给一些年轻的医生带来了机会。但是如果手术难度很大，年轻医生不能独立完成，在台湾长庚体系里面会请上级医生来进行指导、帮助。这样，在保证了青年医生积极性的前提下，也保证了医疗的安全。

　　据蔺宏伟介绍，为了保证年轻医师独立手术的安全性，长庚医院有专科医师规范化培训，医院里的老医生和科室的行政主任会对低年资的医师进行毫无保留、不遗余力的培训，把他们的技术和经验全部传授给年轻医生。因为专家教授的能力有限，不可能一天做上百台手术，而把年轻医师培养起来之后，年轻的医师在其的指导下会给老医生分担很多病例。这样既培养了人才的梯队，也不会影响老医生所谓的“饭碗”。这种方式能最大限度地把医院接受病人的能力扩大化。

　　傅天明指出，PF医师费的设定是，只有医生亲自参与才可以给医师费，根据医生的挂号费、查房费、手术费这样纯的劳动收入给医生提医师费。其他的费用，比如药品的费用，高值耗材的费用，跟开单医生没有关系，而是给执行单位提医师费。这样就避免了滥用抗生素、滥用高值耗材等问题。

　　医师费的重分配艺术

　　王克霞表示，在长庚的医师费制度设计当中，重分配的制度非常具有艺术性。医疗机构除了承担医疗服务外，还承担着教学与研究的任务。重分配的制度中兼顾了服务、教学、研究、管理的功能，通过治疗收入的积分、科内积分、年资积分、限定最高限额和必须的保障等等手段来实现重新的分配。

　　医生的薪酬分为三个部分：收入积分根据提供的直接医疗服务得出；在年资积分的设置上考虑了医师的成长所需要的时间、职级；在科内的积分上，根据科内的教学、行政服务等情况算出。三项积分综合形成了医生的收入总和。

　　这种分配方式也鼓励了科研，傅天明说：“医生中研究做得好的人在研究积分上拿的奖金就多的，在临床做的少就拿得少；而研究做得少医生在临床积分拿得多，在研究积分拿得少。每个医生可以找到自己的方向。”

　　事实上，PF医师费制已在有些医院开始践行。首都医科大学三博脑科医院院长张阳表示，三博医院从建院之初就在探索医师费，在美国也称之为Attending负责制。三博根据大陆的医疗环境，结合国内医疗的文化、管理、医院属性等问题，推出了全责医生负责制。在与之配套全院的绩效考核薪酬管理上，张阳认为最重要的是医护分开。

　　大陆推行医师费制还有多远？

　　尽管医师制在台湾地区已经是成熟有效的医师薪酬体系之一，但在大陆真正全面实施，还面临着诸多挑战。

　　“对于医师费，价格体系亟待支持。三博能够探索医师费制度，是因为三博是营利性医院，价格是独立的、开放的。”张阳称，实行医师费制度是对医院分配方式的改变，需要在医院的价值观上达成一致，否则很难落实。“对于怎么做弱势科室的医师费和Attending，目前三博正在探索，但是大的方向是坚定不移的。”

　　医路阳光管理咨询有限公司创始人路阳，结合自身做医院绩效管理的经历，对医师费提出了自己的看法。

　　“在新医院成立时遇到的最大的挑战，其实不是激励的问题，而是医生从哪儿来的问题。”路阳称，新院开业时，医生最关心的是稳定性。而PF制度的核心是跟量挂钩，所以当新医院没有量的时候，用这种方式去考核激励医生是没有意义的。

　　对此，王克霞建议：“不能从第一天开始就把医生置于市场飘摇的状态下，一定要给他稳定的保障时间去发展。因为医生和病人之间关系的建立、病人对医生的信任需要时间，我们称其为养成期。在养成期里，需要保障薪，并引入奖励的机制，随时间推移逐渐降低保障薪的比例。这种设置既给了医生保障，又能激励医生不断成长。”

　　至于国内医院如何去应用PF，傅天明认为，一定要把精神拿来，按照各自的需求做调整。现在要做的是把医生、护士、技术人员、奖金分开来，通过薪酬设计，逐渐拉高之间的差距。

　　作者：王自跃 杨冰柯